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2010年医疗质量管理委员会工作计划


2010 年医疗质量管理委员会工作计划

2010 年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展医 院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动,按照以上 活动方案的要求, 医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医 疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设,对我院医疗质量进 行科学化、规范化、制度化管理。根据近几年来医院管理年活动的工 作实践,今年计划对我院《医疗质量的有关规定》进行修订和完善。 完善《医疗质量管理委员会工作制度》。 1、 检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管

理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案 及奖惩措施。 2、 医疗质量检查考核的结果与科室、 个人的效益工资、 职称

晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔及任用结合,实行 医疗质量单项否决。 3、 按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价, 考核与

评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理 委员会季度例会。 4、 全院“三基”培训计划,护理侧面由护理部进行,医疗、

医技侧面由医务科进行。

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5、

根据医院人员变动情况, 及时调整医疗质量管理委员会成

员,成立医院医疗质量检查小组,负责医疗组、医技组、药剂组的 医疗质量监督考核工作。 6、 每半年由院长主持召开一次委员会全体会议, 评价医疗质

量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨 论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开,研讨问题,总 结工作。 质量管理委员会 2010 年 1 月 1 日

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2010 年医疗质量管理委员会工作总结 医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题, 也是医院生存 的根本。更新的服务理念,全方位加强质量管理。ISO9000 质量管理 体系的运行在我院质量管理方面发挥了应有的作用。 我院质量管理委 员会根据职责和制度开展全院质量管理的工作现总结如下: 1、 质量分析会议,会议由***副院长主持,***副院长、**副

院长、****副院长参加会议并做重要讲话。质管办、院感科、护理 部、医务科四个科室主任先后围绕 2009 年的工作总结及 2010 年工 作重点进行了汇报。此次召开的质量管理总结会议是对 2009 年医 院质量管理工作的总结回顾,对 2010 年质量管理工作计划达成共 识,各位院长及职能科室主任从不同层次、不同方面对医院目前的 质量管理工作进行了发言。各科室要结合科室实际情况,在 2010 年的质量管理工作中,应用先进的管理工具,创新管理模式、管理 思路,随时关注医改动态,为卫生部新一轮的医院等级评价做好充 分的准备。 2、 质量目标考核的完成情况.今年,我们根据《山东省综合医

院评价标准》中质量目标控制要求,重新修订了质量目标统计表, 严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制,将这一 工作与争创三甲医院和争先创优活动的开展紧密结合,本年度质量 目标运行情况良好。完成全年 12 个月质量目标及考核收集、汇总, 并进行分析,提出措施,监督改进。个别科室由于我院 His 系统尚

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处于调试阶段,统计数据暂不完善,9 个指标没有统计数据以外, 其他科室均完成了 12 个月质量目标的统计工作。总体完成情况: 上半年 46 项质量目标中除个别科室由于我院 His 系统原因, 项质 9 量目标的统计数据暂不完善外,汇总的 37 项质量目标中 33 项统计 指标均达到预定目标。未完成的质量目标分别是:没有完成的指标 为内镜活检标本常规病理检查自标本送检到出具报告时间、药品收 入占总收入比例≤45%、床位使用率达到 90%-95%。 3、 认真做好各月份质量考核工作的汇总,刊发工作。今年各

侧面质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部 门各项检查重点,考核工作重点突出,措施有力。质管办及时汇总 各侧面考核结果,并以简报形式在全院公布反馈。全年共发质量考 核结果通报 12 份,各科室考核平均分在 99 分以上。医疗侧面的考 核重点是 2010 年十条考核指标。2010 年,新年伊始,陈院长在科 主任会上提出十项医疗考核指标, 包括住院病人数、 科室管理情况、 经济指标完成情况、病历书写、门诊情况、抗生素应用情况、用药 收费问题、纠纷发生的次数、表扬信及锦旗数量、举报信数量。医 务科重点考核了病历质量、依法执业、药品不良反应报告。医技方 面的考核重点是依法执业。目前我院临床科室无证人员管理较好, 医技科室无证人员书写报告情况较多,医务科对此进行了检查规 范。护理侧面的考核重点是基础护理。 4、 2010 年实施的《病历书写基本规范》减轻了护理文书书写

对护士的压力,其目的就是为了还护士给病人,让护士有更多的时
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间为患者做基础护理。护理部加强了对基础护理工作的规范及检查 工作,同时,护理部下发了章医政(2010)18 号文《章丘市人民医 院 2010 年“优质护理服务示范工程”活动实施方案》。以进一步 扎实有效推动我院基础护理工作。门诊部考核重点是电子处方,从 2 月份我院开始实行电子处方以来,我院门诊流程不断完善,但至 今仍存在很多问题,如因为系统原因,个别处方无诊断、需要做过 敏试验的处方无法显示是否做过敏试验,同时我院的部分处方还存 在诊断与用药不符的现象。目前我院的医生工作站目前仍处在磨合 期,难免出现这样那样的问题,重点是我们认真对待,及时解决。 5、 完成护理礼仪培训以及行政后勤职能科室的办公室礼仪培

训。为贯彻落实济南市卫生系统开展的“文化建设年”活动,结合 我院六十周年庆典系列活动的开展, 3 月 14 日,我院行政职能后 勤人员在八楼会议室听取了一场别开生面的办公礼仪培训。孟院长 亲自参加培训并做重要讲话,强调此次医院办公礼仪培训是我院 “文化建设年”活动的一部分,同时此次活动对于我院六十年庆典 的顺利开展,员工的个人素质提高、人际交往能力的增进,自身价 值提升都有很好的促进作用,要求大家认真学习,注重实效,为我 院形象的提升奉献自己的一份力量。此次培训共有 22 个科室的 80 余人参加,并写出心得体会。医院专门聘请了省形象咨询培训公司 的高级礼仪培训师为大家进行培训。 6、 落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越

多的患者及家属所重视,知情同意书越来越为我们所重视。今年 5
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月份,我们根据卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的 函,制定了《章丘市人民医院知情同意实施方案》,方案中对知情 同意书的使用原则、使用技巧、试用期阶段的安排、动态管理原则、 使用过程中的注意事项等各方面工作进行了规范。同时,我们对卫 生部推荐的 300 余种知情同意书按照 16K 的纸张重新进行了排版, 并对其中部分内容根据医院情况进行了适当的修改,增加了近 30 余种知情同意书,并按照科室专业进行分类。6 月 8 日开始,向各 科室并进行了下发,各科室开始陆续投入使用。由于目前知情同意 书刚刚投入使用,对于各科室使用情况、使用效果仍未知,我们将 在今后的考核、内审中予以重点关注,以保证知情同意书的使用取 得应有的效果。 7、 临床路径工作。今年 6 月份,医院开始启动临床路径工作,

6 月 18 日,医务科召开了临床路径启动工作会议。我们从卫生部网 站下载了 113 种临床路径,为各临床科室提供必要的支持服务。 质量管理委员会 2010 年 12 月 28 日

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