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完美医学课件---慢性脑供血不足


慢性脑供血不足
( chronic cerebral circulation insufficiency CCCI )

定义:
由于各种原因导致的脑部血液供应与脑部血 液需求之间不平衡、血液供应减少而引起 的以头晕、头痛、失眠、记忆力减退为主 要症状的疾病 80%的老年人都有不同程度的CCCI

慢性脑供血不足( chronic cerebral
circulation insufficiency CCCI )

1990年“日本厚生省循环系统疾病研究班” 提出 ? 1991年 日本第16次脑卒中学会正式命名 “慢性脑供血不足”
?

目前与慢性脑供血不足相近似的名称有 ? 脑动脉硬化症 即由脑动脉硬化引起脑循环障碍所产生的自觉的轻 度的神经精神症状,出现头晕、头痛、失眠、多 虑、注意力不集中、记忆力减退(特别是近期记 忆)、思维能力缓慢、活动能力下降 ? 慢性低灌注状态:指各种原因所致脑动脉狭窄使 脑组织供血长期低于生理阈值而出现的慢性缺血 性神经系统损害的一种病理状态

●慢性脑供血不足(CCCI)强调整体性 ? 是指脑整体水平的血液供应减少(低于 40~60ml / 100g脑组织/每分钟)的状态, ? 而非局灶性脑缺血(rCBF降至15ml/100g min )。 ●特点: ? CCCI没有缺血伴影区的存在(而局灶性 脑缺血有缺血半影区的存在) ? 被认为梗死前状态

但从实际上看慢性脑供血不足也并 非完全是整体性、均匀性缺血
女。65岁,头痛、头晕,走路有欠稳感,测血压 160/100,给予降压治疗,又感头晕且出现左侧肢 体无力,检查:血压120/80,左侧肢体肌力50-, 经给扩容及升压治疗很快恢复正常

男,68岁 脑萎缩 7年前右侧瘫 今年1月左侧 瘫

脑供血不足综合症
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说明本病主要病理基础是脑缺血 说明病因是多种因素(动脉硬化、动脉特异性或非特异性 炎症,遗传性因素等),除外脑供血不足是由脑动脉硬化 引起的狭隘性 可包括整体性、均匀性缺血;不均匀性缺血;不同动脉系 统缺血;局部性缺血等 包括慢性缺血,急性缺血(多已单独分出) 可单具有神经症状,也可具有轻微的、分散的体征 影像学可无异常,也可用无明显体征的腔梗或白质疏松, 可解释原慢性脑供血不足诊断中不统一的混乱内容 从预防仍保留其重要的价值,仍处于致残性、致死性脑血 管病的前驱症状

脑供血不足的定位

动脉血管正常期 脑 血 供 正 常 脑 功 能 正 常 下能 不在 破血 裂压 达 1500mmHg 脑 血 管 自 动 调 节 功 能 正 压 常 力

脑动脉狭窄代赏早期 脑 血 供 减 少 脑 代 谢 降 低 脑 细 胞 凋 亡 脑 功 能 障 碍

脑动脉狭窄 代赏晚期 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 短 暂 性 完 全 性 遗 忘

脑动脉狭窄失代赏期 脑 血 管 闭 塞 - 脑 梗 死 脑 痴脑 血 呆血 管 管 破 多 裂 发 - 损 脑 伤 出 - 血 血 管 性

脑动脉硬化性 痴呆

脑循环障碍,脑血流降低

各种原因所致 脑灌注障碍

葡萄糖等能源物质摄取减少
各种酶活性等降低,代谢 异常 蛋白质合成障碍 神经冲动传递障碍 神经细胞功能障碍 神经递质平衡失调 神经元变性(海马CAI区)

少突胶质细胞减少
出现各种神经功能障碍 所致的功能性症状

原因
1, 血管因素
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最主要是动脉粥样硬化,

动脉炎 ? 动脉狭窄,如颈椎病引起的颈动脉狭窄。 2,血液动力学因素:血压过高或过低都影响正常供 血 3,血液成分的变化:血粘度增高

4,溶血磷脂酸及其相似磷脂
? 生物医学领域最引人注目和关心的分子主要 是核酸和蛋白质,但脂类分子在生命科学中 也起着十分重要的作用。

溶血磷脂酸

活化

小栓子
聚集活化

进一步聚集
神经鞘氨 醇1-磷酸 溶血磷脂酸

是LDL致动 脉粥样硬化 的活性成分

大栓子

LPA是动脉血栓产生的关键因子, 位于人颈动脉粥样硬化斑块脂质 的中心内,是最强的导致产生易 脱落的血栓部分。

溶血磷脂酸(LPA)在缺血性心脑血管病中的 作用主要有2个方面:
? 诊断学方面:预警血栓形成危险性。参考值:正常< 2.9 μmol/L;可疑2.9~3.2;异常>3.2 ? 病理机制方面:具有致动脉硬化和血栓形成的作用

如果发现血浆LPA水平增高就说明
?
?

体内血小板可能处于活化状态,进而标志可能有形成血小板 血栓(包括微血栓)的危险; 也可能标示血小板已经被激活,或已经形成了微小栓子。

溶血磷脂酸相似磷脂(AP)
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结构与溶血磷脂酸相似, 为 脑缺血的早期释放物,在脑 缺血(损伤)发生时即释放到血浆中,血浆中含量增加, 是缺血性脑损伤的一种灵敏的标记物。参考值:正常< 9 u; 可疑9~11u;异常>11u 临床上有非常重要的价值,可用于标记各种原因引起的缺 血性脑损伤。
24小时内

脑缺血 (损伤)

磷脂 裂解

AP

溶血磷脂酸的核心作用(独特的特异性) 动脉粥样硬化 炎症免疫反应 高脂血症
核心分子 核心分 子 LPA
血栓梗塞

肿瘤
其它

临床表现 1,头晕头痛。经常觉得头发沉、头部有紧
箍和压迫感
日本学者平井将年龄在60岁以上的老人分为3 组: A组是有头晕、头重感等自觉症状发作,眼底动脉 硬化Keith-Wagener分级Ⅱ级以上,但无任何局灶 性神经体征、CT扫描亦无明显异常者 B组为除无头晕等自觉症状外,其他条件与A组相同 C组为同年龄的健康老人

这三组均进行CT、MRI、TCD及PET检查,检查结 果
(1)TCD测定颈总动脉血流量显示,A组比B、C组都显著 减低; (2)PET显示大脑半球的血流量,A组比C组显著减低 (3)MRI发现A组中有55%、B及C组中有15%的老人发现有 脑梗死或腔隙梗死。

其结论是:脑血流量减低接近至正常的80%,

便可能出现头晕等自觉症状;而精神症状 及神经症状的出现则必须血流低于80%以下

2,心烦易怒
常常因为生活中的小事激动、发脾气、忧伤、情绪波动大

3,失眠多梦
睡眠不好:入睡困难、易醒、多梦

4,耳鸣

5,认知功能下降,包括:
? 操作运用能力降低 ? 注意力和警觉力:不能持久地集中注意力,想象力降低; 表情淡漠,对周围事物缺乏兴趣 ? 学习和记忆力 :以近记忆减退为主,对人名、数字和最近 发生的事情容易忘记;逆行性健忘 ? 智力: .综合判断能力下降:对新事物的领悟能力减退,工 作效率降低,自感不能胜任工作

认知障碍原因
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能量代谢障碍:葡萄糖利用下降,不能满足组织的需要。 蛋白质合成异常:脑血流降低至60%时蛋白质合成部分即 受抑制,影响认知功能。

?

?

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神经递质紊乱和受体缺失:中枢胆碱能系统在学习和记忆 过程中起重要作用,慢性脑缺血可以使胆碱能功能出现紊 乱,额叶、海马mAchR结合力下降,出现认知损害。 5-HT迟发性下降,出现学习获得能力障碍。 脑白质损害:慢性脑缺血使小胶质细胞和星形细胞增生、 活化,少突胶质细胞减少。活性小胶质细胞产生的TNF-a 作用于多种受体介导少突胶质细胞死亡致白质损害 白质疏松致记忆力下降、逆行性遗忘。 神经元缺陷:慢性脑供血不足使海马CAI区神经元变性, 致学习记忆能力损害。

慢性脑缺血 损伤级联反应

钙稳态失衡

兴奋氨基酸毒性

氧化应激损害

线粒体功能障碍

神经元损伤、死亡 神经元数量减少、功能降低

记忆、学习等脑功能异常

6.血液生化检查常有胆固醇、甘油三酯和低密 度脂蛋白增高和血糖增高。 7.经颅多普勒超声(TCD)可发现脑血管弹性 减低,管腔狭窄,血流量减少 8.CT和核磁共振可见普遍的脑萎缩和脑白质 变性 9,眼底检查:可见动、静脉交叉压迫现象,动 脉变细,反光增强,呈银丝样;

慢性脑供血不足诊断标准
1、头晕、头痛、头沉等自觉症状搏动性消长 2、有支持脑动脉硬化的所见 (1)伴有高血压、眼底动脉硬化改变等 或(2)有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音 3、没有大脑的局灶神经体征 4、CT\MRI无血管性器质性脑改变 5、排除其他疾病导致的上述自觉症状 6、年龄原则上大于60岁(可以放宽到45岁以上) 7、脑循环测定示脑血流减少 8、DSA或TCD提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变 9、溶血磷脂酸相似磷脂(AP)检测数值大于11u

《CCCI诊断标准》—2000版
(8条) 1、头晕、头痛、头沉等自觉症状 2、支持脑动脉硬化的所见 (1)伴有高血压、眼底动脉硬化改变等或 (2)有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音 3、没有大脑的局灶神经体征 4、CT/MRI无血管性器质性脑结构性改变 5、排除其他疾病导致的上述自觉症状 6、年龄原则上大于60岁(可以放宽到45岁以上) 7、脑循环确认脑血流低下 8、DSA或TCD提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变

日本厚生省CCCI研究班根据是否并有 腔隙梗死、脑梗死,将CCCI分为3型
※ CCCI Ⅰ型:单纯脑供血不足 ※ CCCI Ⅱ型:慢性脑供血不足+脑实质改变(CT 或MRI发现脑腔隙性梗死改变) ※ CCCI Ⅲ型:脑实质改变(脑梗死及腔隙梗死)+慢 性脑供血不足

女,47岁,头晕沉感1个月,高血压8年,平素心律慢。无神经系统定位体征

左侧颈内动脉狭窄

左侧大脑后动脉局部狭窄

男,35岁,以头痛入院,检查无异常发现。右侧颈内动脉狭窄,大脑中及前动脉均显影不佳;左侧颈内 动脉末端及大脑前中动脉近端狭窄;疑为动脉炎,可能为烟雾病前期阶段。由于慢性脑供血不足,引起 慢性头痛

右侧

左侧





头痛、头昏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳定、工作能力减退等

脑供血不足
?

神经衰弱
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?
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?

?

多有高血压病或糖尿病史 多在中年后发病 有智能及性格改变等 体检可有不同程度的动脉硬化 体征,如颞动脉、挠动脉硬化 及偏瘫,偏身感觉减退,掌额 反射和吸吮反射阳性,腱反射 不对称,头手震颤等 可有高血压、高血脂、高血糖 或心电图异常发现,眼底检查 可有视网膜动脉硬化征象及脑 血流图改变 预后不良

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多在青年时期 常与精神因素有关 智力正常 体检无异常发现 血脂、血糖不高、眼底正常、 脑血流图无异常 预后良好

脑供血不足的危害
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脑组织是人体中相对耗氧量最大的组织,当发生供血、供 氧障碍时,反应最快、后果最严重的即为脑组织。 长期慢性脑供血不足会使大脑发生: ? 皮质萎缩 ? 海马神经元变性 ? 额叶、海马M型胆碱受体结合率下降 ? 脑白质疏松 ? 胶质细胞增生 ? 毛细血管床改变

对大鼠双侧颈总动脉永久性结扎(慢性脑缺 血模型):
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1个月:除部分大鼠皮质和纹状体有一些小梗死灶 外,皮质及海马无大体结构和光镜下神经元脱失 改变 4个月:海马CA1区神经元变性,伴胶质细胞活化 7个月神经元慢性脱失、广泛变性和片状萎缩

脑供血不足与脑白质疏松 主要指CT上环绕脑室的斑片状低密度区, 在影像学上特点是:
1,两侧脑室周围及半卵园中心白质大致对称的斑 片状或弥漫性低密度或高信号,多位于前、后 角及体部周围,边缘模糊不规则 2,脑白质CT值较正常降低5~10亨氏单位 3,伴不同程度脑室扩大 4,可有多发腔隙性梗死灶或MRI显示的微梗死灶
发病机制: 主要认为慢性长期缺血:大脑白质及脑室周围为皮质长髓支动脉及白 质深穿支动脉供血的交界区,二者均为终末动脉,缺少血管吻合支,血供相对 较差,各种原因所致的血管狭窄使该区长期慢性缺血,致神经纤维鞘软化、坏 死,组织水肿,血管间隙增宽,形成白质疏松表现

脑供血不足与血管性痴呆
血管性痴呆常见,发病率占脑血管病20~40%,占全部痴呆 的比例:欧美为12~37.2%.日本为65%

Erkinjuntti将血管性痴呆分为BD病、腔隙状态、多发性卒中、

系统性低灌注 血管性痴呆的共同病理生理基础是慢性脑供 血不足或在此基础上出现的急性缺血症状。
这种慢性低灌注状态潜在性的持续性的损害白质与 智能有关的纤维及神经核团,导致了痴呆发生

缺血性脑病 男,82岁,内科医生,平时身健,无高血压、糖尿 病史,智力尚可,日常生活自立。2个月前突发冠 心病、心功能衰竭,血压下降至70~ 80/40~50mmHg,历时约4天,后慢慢(约历时2~ 3天)升至正常水平(120~130/80)。此后出现 痴呆,智力明显下降,生活不能完全自立,大小 便尚可。检查:反应迟钝,智力明显差,能回答 简单问话,内容尚正确,四肢肌力正常,腱反射 对称性稍高,病理征(-),走路缓慢,无共济 失调。

脑供血不足与TIA
用133Xe吸入法测正常成人大脑灰质平均血流量为

64.74±5.4ml/100gmin,而颈内动脉系TIA缓解

期症状区和非症状区rCBF均减少,以症 状区减少明显;椎基底动脉系TIA缓解期 同样测定也发现整个大脑减少,以椎基 底动脉区明显。 说明TIA者发作前后大脑血流是处于慢性 脑供血不足状态,存在动脉狭窄的病理 基础。

男,52岁,间断性言语障碍入院,发作时口吃伴右上肢发麻,一次历时约2分 钟,共发两次,间隙期完全正常。DSA示各血管走行基本正常,仅疑左侧大脑 中动脉区血管充盈欠佳,尤以额顶升支明显;右侧大脑后动脉充盈欠佳

R

R

L

L

?

在中老年人群中,特别是在老龄人群中,有相当一部分 人存在脑供血不全。但很多人都没充分有意识到这一危害。 我们用133Xe吸入法测定120例正常人rCBF显示 20~30岁75ml/100gmin, 60~77岁58ml/100gmin, 实际上很多头晕头痛,失眠,有时多梦、耳鸣、逆行性 遗忘、记忆力减退、注意力不集中等这些症状,都可能是 脑供血不全的结果。

如果确实是脑供血不足,则应及时地、系统地 治疗。
?

失去时间就是失去大脑。

预防最重要 一般说20岁后就开始有脑动脉硬化的发生, 而在40岁以后才开始有症状,所以预防应 从青年开始 要建立合理的生活习惯,生活有规律,充分 睡眠,加强体育煅炼,避免精神紧张
?

养血清脑颗粒
以“四物汤”为主(当归、川芎、白芍、熟地)养血活 血
?
? ? ? ? ? ? ? ?

组方构成
君药 当归-----补血活血,养肝 川芎-----活血行气,去风止痛 臣药 熟地-----补血养肾 白芍-----养血滋阴 珍珠母-----平肝潜阳 佐药 决明子,夏枯草-----药性寒凉,帮助君药治疗头晕头痛, 清肝之热而拟阳之亢 使药 细辛-----通窍,治疗头晕头痛

全方药性平和,起到 “养血活血、平肝潜阳” 作用。

药理研究发现,养血清脑颗粒
? 扩张脑血管,增加脑血流量

? 改善大脑微循环,增加大脑供血供氧 ? 可降低血管阻力,缓解血管痉挛 ? 降低血粘度,抑制血小板聚集,抗血栓形成 ? 作用于中枢神经系统,有良好镇静镇痛作用

这种复方制剂,具有多途径、多靶点作用特点, 在防治慢性脑缺血方面有一定优势

复旦大学附属中山医院研究认为养血 清脑颗粒
?

?

能有效增加“CCCI(双侧颈动脉结扎) 大鼠”的大脑血流量 改善实验性CCCI大鼠因慢性脑缺血引起的 头晕及记忆障碍等

养血清脑颗粒对慢性脑供血不足 大鼠学习记忆功能的影响
______________________________________________________

组 别

学习记忆成绩(X±SD /次) __________________________________ 2VO前 2VO8周 2VO12周 2VO16周 ______________________________________________

n

2VO
尼莫地平

15 8.6±2.1 17.3±2.3 39.5±4.3 58.3±8.5
15 8.9±1.8 16.2±1.9 35.3±4.5 51.2±7.3

养血清脑

15 9.1±2.3 15.2±2.0 29.2±3.9* 43.2±6.2*

___________________________________________________ *与2VO组比较P<0.05

(2)对TIA发作导致的溶血磷脂酸及其相似磷脂等的异常
有纠正作用
TIA样发作小鼠脑组织LPA水平与正常对照相比增高。养血清脑颗 粒(4g/kg体重)可降低脑组织 LPA水平。

TIA样发作小鼠血浆LPA水平与正常对照相比增高程度更大。养血 清脑(4g/kg体重)可使其降低。见表2。

表2 养血清脑对溶血磷脂酸水平的影响
脑LPA(nmole/g 脑组织) 152.9 ± 108.4 163.1 ± 78.5 178.4 ± 135.5

__________________________________________
__________________________________________
正常对照组 给药组 不给药组 血浆LPA(μmole/L) 2.11 ± 1.27 4.88 ± 1.55 6.12 ± 0.35

___________________________________________ _______

注:给药剂量为:4.0g/kg 体重。经方差分析,血浆LPA的F值=8.092, p值=0.021。有显著差异。

临床研究
卫生部北京医院等五家医院、上海仁济 医院等九家医院用养血清脑颗粒治疗 慢性脑供血不足结论
?

?

养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足(CCCI)疗效 确切。可使 头晕、头重、失眠等明显改善;治疗 8周比4周效果更明显(P<0.05 无明显不良反应,对正常血压者不降压

表 治疗4周和8周头晕疗效比较
总例数 痊愈 显效 有效 无效 总 (例) (例) (例) (例) (例) 有效率 (% ) 治疗 4周 治疗 8周 143 143 14 60 11 15 72 57 46 11 67.8% 92.3%*

注:与治疗4周比较 *P<0.01

____________________________________________ 组 别 例数 头晕量表评分 ( X±SD分 ) _________________________ 治疗前 治疗后 ____________________________________________ 尼莫地平组 40 5.32±0.96 4.18±1.12 养血清脑组 42 5.45±0.78 2.34±1.08* ____________________________________________
*与尼莫地平组比较 p<0.05。

养血清脑颗粒对慢性脑供血不足 患者头晕评分的影响

图 治疗4周和8周头重疗效比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8 3 . 3* 65 55 30 49.1 治疗4周 治疗8周

23

25

18

痊愈

有效

无效

总有效率

注:与治疗4周比较 *P<0.01

表 治疗4周和8周失眠疗效比较
总例数 痊愈 显效 有效 无效 (例) (例) (例) (例) (例) 总有 效率 (% )

治疗 4周
治疗 8周

76
76

9
39

2
5

33
23

32
9

57.9%
88.2%*

注:与治疗4周比较 *P<0.01

表 正常血压患者治疗前后血压的变化
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

治疗前
治疗后4周 治疗后8周

121.04±11.8
122.04±12.1Δ 120.93±12.49Δ

73.82±7.39
75.18±7.06Δ 75.32±6.75Δ

注:与治疗前比较 ΔP>0.05

卫生部北京医院等八家医院研究认为 ? 养血清脑颗粒对原发性头痛有显著的治疗 作用,可明显减少头痛发作次数,缩短头痛发作
持续时间,临床可用于治疗紧张性头痛和偏头痛 等。(王新德观察对治疗紧张型头痛有一定疗效, 可减少头痛的发作次数,发作持续时间和缩短头 痛消失时间) ? 河北医大第三医院认为可有效缓解高血压性头痛, 并有一定的降压作用,可作为高血压Ⅰ、Ⅱ期

头痛头晕用药及降压的辅助用药。

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?

?

167名脑动脉硬化症患者随机分为治疗组和对照组, 比较治疗前后主要症状、平均血流速度(VM)及 血浆一氧化氮(NO)、降钙素基因相关肽(CGRP) 和内皮素(ET)水平的变化。 治疗组的眩晕、头痛、失眠和耳鸣症状的有效率 及总体疗效明显高于对照组(治疗组总体疗效为 73.8%,为对照组(34.9%)的2倍。 );治疗1 月后治疗组NO和CGRP水平增高,ET和VM下降。 养血清脑颗粒对脑动脉硬化症疗效确切,其药理 机制可能是通过调控血管活性物质来发挥疗效。

养血清脑颗粒1999年获国家专利
2000年列入国家医保及公费目录 ? 温开水冲服 ? 一次1袋,每天3次 ? 首次服用冲服2袋 ? 1月一个疗程 ? 长期服用效果更佳


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