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生育服务证登记表


生育服务证登记表
姓名 女 方 身份证号码 工作单位 现居住地 户 籍 地 基 本 信 男 息 方 姓名 身份证号码 工作单位 现居住地 户 籍 地 1.双方初婚 2.男初女再 结婚登记 3.男再女初 4.双方再婚 时 间 已生育或收养子女数 我们系合法夫妻。现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效,并 承 愿对由此产生的一切后果承担法律责任。 婚姻状况 诺 书 登记承诺人签字:女方: 男方: 以上内容由登记人填写 发证 机关 意见 年 月 日 出生日期 民族 联系电话 单位电话 出生日期 联系电话 单位电话 民族

经办人:

(单位盖章) 年 月 日

女方单位(现居住地)或户籍地 男方单位(现居住地)或户籍地 信息 核查 意见 经办人: 生育服务证编号 备注:1.信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写:信息核查一致、反馈 信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如不一致,写明具体事由。 2. 此表一式入两份,一份存入乡(镇、街道办) ,一份存入村(社区)档案。 年 月 日 经办人: 年 月 日


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